肖文彬：詐騙犯罪、經濟犯罪大要案律師、廣強所副主任暨詐騙犯罪辯護與研究中心主任（承辦過不少中央電視臺報道、公安部、最高檢、最高院督辦或指定管轄的案件）

一、涉醫保詐騙類案件的常見模式

在司法實踐中，涉醫保詐騙類案件時有發生，牽涉到部分醫院及部門醫務人員。但是否構成詐騙罪，肖律師認為這是一個復雜的法律問題，不能簡單以有部分“欺騙行為”就直接認定為詐騙罪。

肖律師根據自己的辦理經驗，梳理出此類案件公安、檢察院的指控入罪思路：為騙取醫保基金非法牟利，醫院內部全流程造假，市場部以硬性指標拉病人，對外宣傳為老年人辦理會員免費體檢，實則為獲取醫保信息后詐騙國家醫保基金。醫院要求職工每月須介紹1至5名病人住院治療，未達標罰款50至100元；醫生負責虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數空掛床位；檢驗科負責修改病人檢查系數指標，達到騙取病人辦理住院目的；護理部負責偽造護理記錄、虛假執行醫囑、虛假計費、回流多開藥品、耗材；院辦負責醫保病歷整理，申報國家醫保資金，詐騙所得醫保基金除用于支付醫院日常運行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成等。

由此可見，而對醫保金造成重大損失的，大多是醫療機構參與的醫保詐騙，涉醫保“詐騙”案的行為模式主要分為五大類：

第一類是通過掛床病人騙取醫保基金。醫療機構以各種方式（市場營銷部到各鄉鎮、工廠等地招攬病人，醫療機構員工將自己親屬的醫保卡拿到醫療機構等）獲取具有職工、居民醫保資格的醫保卡、病人根本不需要到醫療機構或在醫療機構只做體檢，通過偽造醫囑、處方、檢測報告、入院記錄、出院記錄等手續，空刷報銷騙取醫保基金。

第二類是變更病種通過異病報銷騙取醫保基金。醫療機構將不符合醫保報銷的病種，變更為符合醫保報銷的病種騙取醫保基金。如將人流手術變更為子宮內膜出血、牙科疾病變更為其他病種騙取醫保基金。

第三類是通過降低住院指征騙取醫保基金。住院指征的降低需要醫療專家認定。醫療機構門診部為“病人”開具住院證，輔助醫技科室偽造或篡改血常規、彩超、影像、心電圖、核磁共振等報告，使不符合住院的病人達到住院條件，進而通過虛開藥品、耗材等方式騙取醫保基金。

第四類是通過虛增病人住院天數、虛增藥品、耗材等騙取醫保基金。病人住院一兩天后就離開醫療機構，醫療機構沒有為病人辦理出院手續，而是將病人醫保卡截留、各科室按各自分工將病人住院時間延長，并為病人制作虛假的檢查、住院、開藥用藥等記錄，藥品一般都是多開少用，從而騙取醫保基金。由于藥品用量少報銷多，為做平藥品賬目、出入庫記錄等，醫療機構串通上游供藥的醫藥公司，開具虛假的隨貨同行單，制作假流水和出具稅點的發票。如血液透析治療中，醫生對所有病人均開具百令膠囊、尿毒清、左卡等藥品。

第五類是通過虛增醫療服務騙取醫保基金。醫院在給患者治療過程中,給患者虛開治療項目、醫療服務。如血液透析治療中，醫生要求護士對未提供氧氣和心電監護項目的病人都開具虛假使用記錄。

二、涉醫保詐騙類案件的主要辯護思路

1.行為目的之辯

涉案人的行為是為了騙取醫保基金還是為了增加業績。在醫療機構行業內，規定醫療機構下一年度的醫保報銷的額度是根據上一年度報銷的額度決定的。若上年一度醫保報銷額度較低，下一年度會降低醫保報銷額度，這會使得很多藥品將無法使用醫保。所以，有的醫療機構推出該“活動”也僅僅是為了廣拉客源，增加業績，防止下一年度降低醫保額度而已，并非都是為了醫保詐騙而非法牟利。像這種虛增業績、不讓醫保額度降低的行為，因行為人不具有非法占有公私財物的目的，因此是不構成詐騙罪的。

2.行為人主觀不知情之辯

如果行為人不是具體經辦人，對騙保不知情，不構成詐騙罪。在新兵圖墾檢公訴刑不訴〔2018〕1號案中，檢察院認為，朱某乙負責費用核算、監督賬面、股東；朱某甲負責后勤、股東、協調社保報銷費用；朱某丙負責入股、醫院前期建設，三人中朱某甲主觀上不知情，沒有犯罪事實，且無其他證據證明實施詐騙的犯罪行為，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十三條第一款的規定，決定對朱某甲不起訴。

3.醫療鑒定之辯

所謂隔行如隔山，醫務人員在符合規定的執業地點、類別和范圍的前提下，在診療中使用藥物是否“超越疾病適用范圍”問題，這涉及到專業的醫療技術問題，一般應當通過醫療鑒定由鑒定組專家綜合評判，而不能由公安機關自行評判。比如病人的病情，屬于可吸氧或可不吸的非絕對性情形，那醫院為病人開具吸氧醫囑的行為，就不屬于刑法意義上的“虛開”行為，屬于醫生“自由裁量權”范圍。

4.證據不足之辯

這里的證據不足，既包括證明行為人主觀上知情、具有非法占有目的的證據不足，還包括行為人在客觀上實施詐騙行為的證據不足。即沒有證據證明報銷主體在沒有任何住院或者服藥必要性的情況下虛開相關的住院、用藥證明，且無法證明相關病歷資料和住院病因的真實性。

在南岳檢公訴刑不訴〔2020〕30號案中，當地檢察院認為，X某某在祁東**醫院擔任醫保科科長期間，確實存在利用該工作便利在祁東**醫院進行掛床住院治療的事實，但對于X某某每次住院的病因是否為完全無住院必要的疾病，目前沒有一個統一專業的醫學認定標準，現有證據也無法證實X某某的病例資料及當時住院病因的真實性，故無法認定X某某通過醫保報銷住院費用的行為是否是其通過虛構住院或患病的事實來騙取國家醫保資金的犯罪行為。對于祁東**醫院存在的其他套取國家醫保資金的行為，是否系X某某單獨或伙同該醫院的職工或患者實施所為，目前也事實不清、證據不足，不符合起訴條件。

另外，公安機關在收集證據材料時，過分依賴證人證言，而這些證人證言大多由患者提供，患者往往缺乏醫療知識，由其判斷病情是否需要某種藥品容易造成錯誤認識。因此，除了患者的陳述之外，我們應當結合犯罪嫌疑人、被告人供述和醫院其他工作人員的證言，核實醫療機構一些醫療設備的工作記錄、藥品采購記錄來綜合分析判斷相關診療行為是否真實存在，充分利用存疑有利于被告人的原則。

5.涉案數額之辯

公安機關在偵查過程中遇到涉及財務、涉案金額問題時往往會求助于專業的鑒定機構，往往會選擇會計師事務所進行審計或鑒定。具體到騙取醫保型詐騙案件，因為醫療活動的專業性、診療過程的特殊性，甚至接受治療的患者本人對醫療活動的流程、用藥、治療方案也很難建立客觀、正確的認知。除完全虛構全部費用騙取醫保方式以外，在患者曾有過真實治療行為的場景下，一份病歷當中哪部分屬于真實的費用，哪部分屬于不真實的費用往往難以通過財務審計或者司法會計鑒定的方式來排除合理懷疑。尤其是“過度”治療，哪些屬于虛構范圍，哪些屬于醫療自由“裁量”范圍，需要醫療專家組鑒定才能判斷準確。

6.行政處罰之辯

根據刑法的謙抑性，刑法是社會的最后一道防線，不得已而用之；在通過民事法律、行政法律能有效規制的情形下，就不用通過刑法來解決問題。因此，在涉醫保詐騙案中，在涉案金額不大或社會危害性不大的情形下，相關部門可以根據《社會保險法》的規定可以對違法行為人罰款、解除服務協議、吊銷相關人員的執業資格。一旦解除醫保定點服務協議，定點醫療機構套取醫保的渠道將會被切斷，完全可以阻止其再次實施違法行為，沒有必要動用刑事手段進行規制。

當然，在具體案件中，需要根據相關的證據材料、具體案情有針對性地去辯護，力爭最大化地維護當事人的合法權益。