國家醫保局印發了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號。

2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統構建事前、事中、事后全環節監管

為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制，織密織緊基金監管防線。

《通知》共6部分內容。

一是明確目標任務。到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。

到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

二是加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。要求各統籌地區醫保部門綜合考慮規則運行邏輯、監管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫保基金結算清單數量與實際工作情況相匹配，督促定點醫藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。

三是優化智能審核和監控流程。科學劃分事前、事中、事后流程，以醫保基金審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開展事前提醒。

四是推動經辦機構全面智能審核。要求各級經辦機構以統籌區為單位，使用智能監管子系統全面審核定點醫藥機構申報的費用，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋，嚴把醫保基金安全的第一道防線。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環節審核重點、辦理時限。與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統。

五是拓展智能監控應用場景。適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫藥機構監管，加強DRG/DIP支付方式下醫保基金智能審核和監管，應用新技術賦能基金監管，要求各級醫保部門綜合應用醫療保障智能審核監控和大數據分析手段，實現線索發現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環節線上線下相結合，形成全流程閉環監管。

六是提出工作要求。包括加強組織領導、健全工作機制、夯實數據基礎、做好溝通宣傳等內容。要求加強行政監管、信息化建設、經辦實施的工作協同。健全數據安全工作機制，嚴格按照相關法律法規要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網絡信息安全。

《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》全文發布