《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》明確，“研究完善兩票制有關政策措施”。

兩票制5年

國家衛健委等發文提及最新方向：研究完善

7月下旬，國家衛健委等六部門發布《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》，其中第（十五）條明確要“研究完善兩票制有關政策措施”。

具體表述為：

“加強藥品供應保障和質量監管。持續推進基本藥物優先配備使用。加強短缺藥品協同監測預警和分級應對。探索完善藥品流通新業態新模式，加快藥品流通行業創新發展。開展藥品臨床綜合評價，完善藥品使用監測工作機制，促進規范合理用藥。對國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購中選產品全覆蓋抽檢，開展疫苗生產企業全覆蓋巡查和血液制品生產企業抽查檢查。合理進口必要的藥品和醫療器械。研究完善“兩票制”有關政策措施。（國家藥監局、工業和信息化部、商務部、國家衛生健康委、稅務總局、市場監管總局、國家醫保局等按職責分工負責）”

筆者認為，關于兩票制這一最新的政策方向符合業內期待。

推行兩票制，源自2016年4月國務院常務會議明確的：“推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的‘兩票制’。”

而最早在“執行”層面有明確要求的文件，是2016年12月國務院醫改辦等八部門發出的《關于在公立醫療機構藥品采購中推行‘兩票制’的實施意見（試行）》。

其中第六條提出，“切實加強‘兩票制’落實情況的監督檢查”，特別是其第一款規定“各省（區、市）藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監督管理，對不按規定執行‘兩票制’要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。”。且其后相關條款明確了各政府部門的職責，兩票制從“推行”進入“執行”。

從2017年底全國近30個省先后響應并推行兩票制的文件開始，我國全面推行兩票制已有五年多。

兩票制5年

凈化流通環節，治理亂象

當初提出兩票制，是為了減少藥品流通環節、降低流通費用進而降低最終銷售價格。

具體來看，兩票制有利于規范流通秩序，提高流通效率；有利于加強藥品監管，實現藥品質量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利于凈化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利于深化藥品領域改革，助推企業的轉型升級、做大做強，提高行業的集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。

根據筆者梳理，國務院文件對一票制是“鼓勵”，對兩票制是 “推行。”用詞十分謹慎精準：一個“鼓勵”，一個“推行”。

也就是說，藥品流通領域“票”應當少——因為增加不必要的流通環節，可能增加流通成本、推高終端藥價。

集采之后的現實情況是：隨著集采常態化，應采盡采，越來越多的集采藥品，其終端價格取決于集采投標或集采中的雙方議價，與流通環節幾票制關聯不大，“票”再多，也影響不了集采價。

以往，部分企業通過增多票制和流通環節，推高藥品終端價格的邏輯在集采面前已經開始失效。

兩票制的研究完善

或開始提上日程

筆者從醫藥產業的現實情況看，無論是一票兩票還是多票，都有一定的實際需要和存在空間。

究其原因，主要是因為藥品銷售的特殊性。從供給端來看，各家藥品企業的銷售品規，少則數十、多則數百，且不同品規銷售量多少不一；從需求端來看，采購主體是各家醫院，需要數千個藥品品規，并且配送點分散在較大區域的近千家醫院藥房，屬于非常典型的點多面廣量少時緊。

這就導致藥品銷售必須依賴商業流通企業作為中介，這也是主流合規的商業批發企業仍然良好存續發展的長期基礎。

在有些情況下，一家藥品企業針對多家醫院、一家醫院針對多家藥品企業、每家分別辦理多個品規的藥品訂單、配送、收貨、結算，時間、人力、物力、財力的投入是比較大的。

也存在有些情況，如縣及縣以下的基層醫療機構，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身的價值。企業就需要以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售編組配送，以降低綜合成本。

所以，在邊遠地區、農村地區實施兩票制，不少地方針對部分特殊藥品均提出了不限制兩票，可以適當增加票制的規定。

具體來看，四種情況有特別規定：

一是順應現代藥品企業發展趨勢，對藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業所設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司(全國僅限一家商業公司)，境外藥品國內總代理(全國僅限一家國內總代理)可視同生產企業。對藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。

二是為保障基層藥品的有效供應，規定藥品流通企業為特別邊遠、交通不便的鄉(鎮)和村級醫療衛生機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

三是為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，可實行特殊處理。

四是對麻醉藥品和第一類精神藥品流通經營，仍按國家現行規定執行。

筆者認為，企業作為市場經濟的主體之一，會根據商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，按照市場交易成本最小、收益最大的原則選擇不同票制進行流通配送。

一般情況下，兩票制符合藥品流通規律，流通環節不多，費用較低，是企業首選。但，對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更有性價比。

實際的流通場景是增加環節未必增加成本，甚至可能由于環節流動量的擴大而降低成本，特別是在縣及縣以下層級。所以，適應不同的藥品銷售需要，各種票制都不排除使用。

在剛開始推行兩票制時，浙江省醫藥行業協會曾做過一個調查，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。也就是說，從數據來看，兩票制已經是藥品銷售的主流。

當前的藥品流通，特定時期的層層批發、層層加價已不復存在，由于全面推開藥品集中帶量采購所確定的藥品價格，票制增加就必然會推高藥價的邏輯也在逐漸被改寫。

至于利用多票制提取資金實施掛靠、走票、回扣等非法經營的行為，隨著相關政府部門的嚴格監管，發現一例，查處一例，直至追究受掛靠方的責任，相信會被逐漸禁止。

實施兩票制已經五年多，醫藥企業和醫院，也在逐漸發現符合交易實際需要，相對合理的票制。

不同的票制，適應不同的需要，按照《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》，兩票制的研究完善即將提上日程。