醫(yī)保基金違規(guī)使用和醫(yī)療腐敗有時(shí)是相互交織的。

“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)商品化

中紀(jì)委直指醫(yī)療腐敗亂象

8月20日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《動(dòng)畫(huà)·醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和不正之風(fēng) | 斬?cái)嘟y(tǒng)方數(shù)據(jù)利益鏈》。

在醫(yī)療領(lǐng)域，個(gè)別黨員干部利用職務(wù)便利，非法收集并售賣“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)，收受藥品銷售人員送予的“統(tǒng)方”好處費(fèi)，淪為藥商的“圍獵”對(duì)象，把“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)商品化。

“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)即醫(yī)生用藥量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，依據(jù)“統(tǒng)方”數(shù)據(jù)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放藥品回扣，形成“統(tǒng)方生意網(wǎng)”。統(tǒng)方數(shù)據(jù)本身并不值錢，但跟特定的人聯(lián)系在一起便有了價(jià)值。

對(duì)于一些藥商而言，統(tǒng)方被叫作“臨床維護(hù)費(fèi)”。

統(tǒng)方這一行為常常藏身于帶金銷售、藥品回扣灰色鏈條的后半段，主要作用是確保帶金銷售行為的落地和藥品回扣的準(zhǔn)確發(fā)放。基于統(tǒng)方環(huán)節(jié)可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的開(kāi)藥情況，藥企基于統(tǒng)方得來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行銷售環(huán)節(jié)的一次“利益分配”。

醫(yī)療反腐風(fēng)暴席卷下，越來(lái)越多的隱秘腐敗被挖出，一些隱蔽的腐敗行為正在浮出水面。

各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)也將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)信息、藥劑等關(guān)鍵崗位人員的日常監(jiān)督。醫(yī)藥反腐緊盯重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員。

日前，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司發(fā)布《全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作有關(guān)問(wèn)答》指出，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域出現(xiàn)的腐敗問(wèn)題，開(kāi)展整治的重點(diǎn)內(nèi)容包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的“帶金銷售”等。

7月28日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委召開(kāi)了配合開(kāi)展集中整治工作的視頻會(huì)議，就聚焦醫(yī)藥領(lǐng)域“關(guān)鍵少數(shù)”，加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)執(zhí)法，在紀(jì)檢監(jiān)察系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行了部署。

與此同時(shí)，全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查已經(jīng)開(kāi)始。

醫(yī)保基金違規(guī)使用和醫(yī)療腐敗交織

查處行動(dòng)疊加

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司在《全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作有關(guān)問(wèn)答》中明確，集中整治的重點(diǎn)內(nèi)容和措施有：

一是醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門以權(quán)尋租；二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的“帶金銷售”；三是接受醫(yī)藥領(lǐng)域行政部門管理指導(dǎo)的社會(huì)組織利用工作便利牟取利益；四是涉及醫(yī)保基金使用的有關(guān)問(wèn)題；五是醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在購(gòu)銷領(lǐng)域的不法行為；六是醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》。

可以看到，醫(yī)保基金使用的有關(guān)問(wèn)題也是全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治的工作之一。

在對(duì)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》的解讀中，國(guó)家醫(yī)保局曾明確指出：隨著飛行檢查工作的持續(xù)開(kāi)展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。

從參與部門來(lái)看，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局既是醫(yī)藥腐敗問(wèn)題集中整治，又是醫(yī)保基金飛檢的主要參與執(zhí)行部門。

具體來(lái)看，7月21日，國(guó)家衛(wèi)健委等十部門聯(lián)合召開(kāi)會(huì)議，部署開(kāi)展為期一年的全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作，國(guó)家醫(yī)保局也是參與整治的部門之一。進(jìn)入8月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥局開(kāi)展的2023年醫(yī)保基金飛行檢查工作正式實(shí)施。

2023年醫(yī)保基金飛行檢查工作的內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，包括對(duì)醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。

通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用西藥、中成藥、中藥飲片、耗材排名前30的重點(diǎn)藥品耗材進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)其他異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

在醫(yī)保大數(shù)據(jù)的運(yùn)用下，銷售排名靠前的藥品及耗材可能存在的藥價(jià)虛高、過(guò)度醫(yī)療、回扣等行為均可能顯現(xiàn)出蛛絲馬跡。通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)生用藥情況、收取費(fèi)用情況更加一目了然。

綜合來(lái)看，這兩項(xiàng)工作不謀而合。醫(yī)院、藥企合謀醫(yī)療腐敗的后果之一就是蠶食、浪費(fèi)醫(yī)保資金，在帶金銷售各方完成利益置換的同時(shí)，醫(yī)保和患者成為最終的買單方。因此打擊不規(guī)范使用醫(yī)保基金的行為，某種程度上也能對(duì)醫(yī)療腐敗產(chǎn)生倒逼和震懾作用，而打擊醫(yī)療醫(yī)藥腐敗，最終擠出不必要的違規(guī)費(fèi)用，也有利于節(jié)約醫(yī)保資金。

天風(fēng)證券在一份研報(bào)中分析指出，從短期來(lái)看，醫(yī)藥反腐相關(guān)工作的推薦對(duì)醫(yī)院場(chǎng)景為主的相關(guān)業(yè)務(wù)（設(shè)備、耗材、藥品）階段性有影響，但按照政策要求，預(yù)計(jì)整體的影響可控，尤其是對(duì)于存量相關(guān)業(yè)務(wù)。從長(zhǎng)期來(lái)看，真正具有臨床價(jià)值的將會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中優(yōu)勢(shì)更加突出，獲得更快更高的銷售放量。

全國(guó)開(kāi)展

醫(yī)療反腐、欺詐騙保舉報(bào)均有獎(jiǎng)勵(lì)

國(guó)家衛(wèi)健委指出，根據(jù)工作部署，各省份均已建立了地方醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作協(xié)作機(jī)制，制訂印發(fā)地方工作方案，并召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行部署安排。

北京、福建、海南、山西等地方衛(wèi)健委陸續(xù)公布醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作期間舉報(bào)電話、電子郵箱等。同時(shí)，還有一些醫(yī)院也公布了舉報(bào)方式。

各地有關(guān)單位迅速開(kāi)展自查自糾，處置有關(guān)問(wèn)題等，為醫(yī)藥集中整治工作做好準(zhǔn)備。除此之外，有些地方還給出了鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保及舉報(bào)醫(yī)療反腐的獎(jiǎng)勵(lì)。

例如，上海醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征求<關(guān)于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則的通知>意見(jiàn)的公告》明確提出，鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，對(duì)符合條件的舉報(bào)人給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。

上海市市場(chǎng)監(jiān)管局、市財(cái)政局印發(fā)《上海市市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域重大違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》的通知，其中第三條提到，違反藥品（含醫(yī)療器械、化妝品）質(zhì)量安全相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)結(jié)案后屬于重大違法行為的，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)最高可獲100萬(wàn)獎(jiǎng)金。

從各地給出的醫(yī)藥領(lǐng)域涉嫌商業(yè)賄賂違法行為線索來(lái)看，包括醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)假借科室宣講會(huì)咨詢費(fèi)、推廣費(fèi)等名義，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員給付利益、維護(hù)關(guān)系的行為；醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)假借捐贈(zèng)、科研合作、試驗(yàn)推廣等形式捆綁銷售藥品、耗材實(shí)施商業(yè)賄賂的行為等。醫(yī)藥反腐可能存在的細(xì)則被一一列出。

醫(yī)藥反腐高壓態(tài)勢(shì)下，行業(yè)有望形成良性競(jìng)爭(zhēng)的商業(yè)環(huán)境，促使真正有價(jià)值的藥品、器械等脫穎而出。

附：2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材