8月到12月，國家級醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)暴正式來襲。

8月，2023年飛檢正式啟動

8月，備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的全國醫(yī)保基金飛行檢查正式拉開帷幕。

此前發(fā)布的國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（簡稱《方案》），計(jì)劃在2023年8月—2023年12月期間實(shí)現(xiàn)對全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

開年以來，醫(yī)療反腐的力度持續(xù)升級。作為醫(yī)保監(jiān)管最重要的舉措之一，飛行檢查自正式開展便成果卓越，且經(jīng)過幾年的摸索和升級后，“覆蓋網(wǎng)”也變得越來越密。

6月，《國家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》正式發(fā)布，2022全年組織了24個(gè)飛檢組，完成對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國23個(gè)省份的年度飛檢，共計(jì)抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從通報(bào)結(jié)果來看，被檢查的48家醫(yī)院無一“全身而退”，均存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等問題。串換藥品、醫(yī)用耗材以及過度診療、過度檢查等情況也極為普遍，覆蓋率超過80%，且這其中不乏國/省內(nèi)知名的大型三甲醫(yī)院。

與去年相比，2023年的檢查對象更為具體。《方案》指出，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的城市（一般為地級市）作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

然后由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。

此外，本次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長檢查天數(shù)。

國家醫(yī)保局在《方案》解讀中提到，四年來，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要作用。

解讀表示，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫(yī)保基金的安全規(guī)范使用。

從去年的通過結(jié)果可知，飛行檢查絕非“走馬觀花”，尤其在今年醫(yī)療反腐升級的大背景下，這把醫(yī)保監(jiān)管的“利刃”只會更加鋒利。

嚴(yán)查三大領(lǐng)域，飛檢顆粒度精細(xì)化

伴隨著醫(yī)改深入，醫(yī)保飛檢也始終在與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整升級。

今年5月起，新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。相較2019年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，新版拓寬了啟動飛檢的情形，更加強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動和后續(xù)的移交處理。

其中新增的“新聞媒體曝光，造成重大社會影響”這一啟動情形，監(jiān)督范圍擴(kuò)展到社會層面，監(jiān)管覆蓋面顯著提高。此外，新版還在智能監(jiān)控方面，增加了大數(shù)據(jù)篩查的形式，醫(yī)保基金監(jiān)督顆粒度進(jìn)一步提升。

根據(jù)《方案》，今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期問醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

新的檢查重點(diǎn)已經(jīng)確立，但這并不意味著血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域?qū)⒎潘杀O(jiān)管力度。

今年4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，明確了2023年基金監(jiān)管的重點(diǎn)，其中第一項(xiàng)就是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

此外，還聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材：

文件提出，各地要結(jié)合本地實(shí)際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例，這也與今年《方案》聚焦的3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域相契合，由此可見政策之間嚴(yán)密的聯(lián)動性。

多地跟進(jìn)，被檢名單公布

目前，多地紛紛推進(jìn)2023醫(yī)保飛檢工作，被檢名單也陸續(xù)公布。

內(nèi)蒙古

7月31日，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2023年度醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查錫林郭勒盟啟動會在太仆寺旗召開。

會上，通過現(xiàn)場抽簽的形式確定被檢單體藥店、聯(lián)體藥店名單，本次飛檢工作被檢定點(diǎn)公立醫(yī)院為太仆寺旗人民醫(yī)院、太仆寺旗中蒙醫(yī)院，民營醫(yī)院為錫林浩特市遠(yuǎn)信醫(yī)院。

四川

7月31日，2023年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查宜賓市啟動會召開，檢查組公布被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

同日，四川省達(dá)州市也啟動了醫(yī)保基金省級飛行檢查工作，檢查組對飛行檢查工作進(jìn)行了安排部署，就被檢機(jī)構(gòu)確定、檢查內(nèi)容、檢查方式和時(shí)間段作了明確要求，并現(xiàn)場宣布被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

西藏

近日，西藏自治區(qū)醫(yī)保基金飛行檢查組一行11人到察隅縣開展為期2天的醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)飛行檢查工作，此次檢查抽取了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)察隅縣人民醫(yī)院作為檢查對象。

通過查閱資料、調(diào)閱病歷、查對臺賬、核對數(shù)據(jù)等方式，重點(diǎn)對縣人民醫(yī)院自2022年1月至2023年6月醫(yī)保基金使用情況，骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、康復(fù)理療以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為進(jìn)行了檢查。

根據(jù)《方案》，現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)飾查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料。現(xiàn)場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。現(xiàn)場檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)向國家醫(yī)保局報(bào)送書面報(bào)告。

國家醫(yī)保局適時(shí)組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。

近年來，飛檢挽回了巨額醫(yī)療基金，同時(shí)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了不小的“迎檢壓力”。為了能夠提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和有效性，《方案》中明確提出，原則上既往接受過國家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為被檢單位。

2022年9月，山東省衛(wèi)生健康委制定了《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價(jià)管理辦法（試行），決定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過程中的相關(guān)信息按照優(yōu)良和不良信息納入評分，最后按照得分多少將醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評定為四個(gè)等級，并且將信用評價(jià)結(jié)果依法運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)許可、監(jiān)管、評優(yōu)評先等工作中，對于信用評價(jià)等級為“A”級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“非請勿擾”的誠信管理制度，在省級“雙隨機(jī)”、飛行檢查工作中不列入抽查范圍。

從8月到12月，一場國家級的醫(yī)保監(jiān)管風(fēng)暴來襲，醫(yī)療器械購銷行為將面臨全面清查。

在飛檢的震懾下，藥械企業(yè)在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，對于帶金銷售等不合規(guī)行為也有相當(dāng)?shù)臄D壓作用，醫(yī)藥行業(yè)的競爭將越發(fā)公平。