9月起

403個品種納入“單獨支付”

8月2日，廣東省醫保局發布《關于做好醫保藥品單獨支付保障工作的通知》，成為江蘇、湖北、湖南等省之后又一個落地單獨支付名單的省份。

與其它省市相比，廣東此次納入單獨支付的品種范圍明顯更大。

例如，湖南今年年初公布的《2023年“雙通道”單行支付管理藥品名單》中包含123個藥品，與湖北今年所執行的單獨支付名單中121個藥品的數量接近。

而此次廣東的單獨支付范圍共覆蓋司美格魯肽注射液、阿齊沙坦片、澤布替尼膠囊、人凝血因子Ⅸ、丹紅注射液等403個品種（完整名單見文末），自2023年9月1日起實施，試行期限2年。

按照廣東要求，單獨支付范圍覆蓋醫保藥品目錄內的國談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫療機構制劑，此次名單中403個單獨支付品種的限定支付范圍與醫保藥品目錄保持一致，執行統一的醫保支付標準，藥品費用由統籌基金與定點醫療機構單列結算，不納入相關額度。

參保人在定點醫療機構普通門診就醫發生的單獨支付藥品費用，不設起付線，不納入門診統籌按人頭包干額度，不單獨設立最高支付限額，直接計入統籌基金年度最高支付限額，政策范圍內支付比例不低于就醫醫療機構普通門診統籌標準。

參保人在住院、急診留院觀察、日間病房（以下統稱為住院）等發生的單獨支付藥品費用，也由統籌基金單獨支付，不列入該次住院的醫療總費用核算范圍。

早在2021年，國家醫保局、國家衛健委就在《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）中提出“對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可探索建立單獨的藥品保障機制”“納入‘雙通道’管理和施行單獨支付的藥品范圍，原則上由省級醫保行政部門按程序確定”。

依照國家指導意見，廣東先提出探索，后由江陽等市級單位先試點實施，如今省級名單出爐也意味著政策距離全面落地更進一步。

納入單獨支付后

面臨更嚴監管

由于單獨支付的特殊性，相對于普通藥品以及“雙通道”藥品，各地對單獨支付藥品有著更嚴格的規范，相關藥品在各省基本都會按照定定點醫療機構、定責任醫師、定定點藥店的“三定管理”。

廣東提出，各市要強化單獨支付藥品使用管理，細化醫保用藥審核規則，加強智能監控，對患者用藥行為實行全過程監督。嚴厲打擊利用單獨支付政策套騙取醫保基金的行為。

同時，要加強對單獨支付藥品配備、使用和支付等情況的統計監測，督促定點醫療機構規范上傳診療相關信息，加強醫保用藥管理，做好定期評估，促進單獨支付藥品規范、合理使用。各級醫療保障經辦機構要完善定點醫療機構協議管理，將單獨支付有關政策納入協議范疇。

湖北也提出“各地醫保部門要加強協議管理，將定點醫藥機構合理配備‘雙通道’藥品，尤其是‘單獨支付’藥品情況納入協議內容，并與年度考核掛鉤”，建立用藥資格備案和定期復查評估等管理機制，督促定點醫療機構嚴格落實處方流轉相關規定，督促定點醫藥機構嚴格執行談判藥品限定支付范圍和醫保支付標準，實現患者用藥行為管理全過程監管。

另外，隨著統一的醫保信息平臺建立健全，各地對單獨支付藥品的監管也將更加數字化、全面化。

例如，江蘇在其經辦流程中明確，要依托全省醫保信息系統，建立全省統一的“雙通道”管理藥品及單獨支付藥品經辦結算系統，實現不見面備案、資料傳輸、處方流轉、復查評估、實名制管理等線上經辦全流程管理；同時將“雙通道”管理及單獨支付藥品使用納入醫保智能監控系統，實行全過程監管。

從國家醫保局、國家衛健委發布的《指導意見》來看，“施行單獨支付政策的藥品，可不納入定點醫療機構醫保總額控制范圍”的前提就是“確保基金安全”，相關藥品擁有更有利的支付條件的同時，也將面臨更嚴格的監管。