作者；金翰明律師，詐騙犯罪案件辯護律師，廣強律師事務所詐騙犯罪辯護與研究中心秘書長

金律師近期辦理了一起涉醫保詐騙案件，對于涉案醫院的相關人員是否成立詐騙罪，存在幾個值得思考和辯護的問題，應當進行必要的區分和探討。

涉醫保詐騙案件的模式有多種，主要分為涉案醫院單位性質的騙保行為，以及參保人員或是以參保人員名義虛構事實申領醫保待遇的行為。此類案件中，被指控成立詐騙犯罪的相關人員主要包括三大類：參保人員、涉案醫院的相關責任人員，以及利用參保人員身份騙取醫保基金的其他人員。

因不同模式下的涉醫保詐騙案件，定罪量刑的核心事實有所不同，本文僅就虛開藥品、截流藥品的案件類型進行討論。

第一，截流藥品、藥品回流類型的案件，只有故意虛開藥品的情形才可能構成詐騙犯罪，對于醫院正常經營下存在的少量結余藥品，即使存在藥品回流的情形，也不應認定為詐騙犯罪。

我們在處理具體案件的過程中了解到，從涉案醫院經營行為的角度，都會存在少量結余藥品的情形。對于此類結余藥品，醫院為了節約成本也是為了避免藥物浪費，對藥品進行回收、重新編號、入庫，該行為雖然可能在具體報銷醫保基金的過程中，存在少量“多報銷”的情況，但是從此類行為的目的和動機的角度，不應當對此類正常經營下的少量藥品回流，認定為犯罪行為。

但是特定案件中，對于部分住院患者，本應當開具QD（每天一次）醫囑，相關人員違背客觀事實開具BID（每天兩次）或其他醫囑，虛開用藥量，同時在執行過程中，相關人員要求護士實際執行QD醫囑，人為的制造藥品結余的情況，涉案人員則可能因為此類虛開行為，被認定存在虛開用藥量、騙取國家醫保基金的問題。

第二，截留藥品類型的涉醫保詐騙案件，司法實務中存在認定為合同詐騙罪的情形，但是隨著最高院典型案例的發布，此類案件傾向于按照詐騙罪進行定罪量刑。

從涉案人員的角度，此類案件如果認定為合同詐騙罪，在同等數額的情況下，其量刑一般會輕于詐騙罪。原因主要有兩個：

一是合同詐騙罪數額較大、數額巨大、數額特別巨大的數額標準高于詐騙罪。以廣州地區舉例，詐騙罪“數額特別巨大”的標準為50萬以上，個人合同詐騙罪的“數額特別巨大”標準為150萬以上，因此從數額的角度來說，認定為合同詐騙罪的量刑相對較輕；

二是合同詐騙罪有單位犯罪的規定，詐騙罪只能夠成立自然人犯罪。根據《刑法》規定，成立單位犯罪，對單位判處罰金，對“直接負責的主管人員和其他直接責任人員”判處刑罰。由此可見，參考相關法律規定，在單位犯罪中，對于“受單位領導指派或奉命而參與實施了一定犯罪行為的人員”，一般不作為直接責任人員追究刑事責任，這是單位犯罪情形下，部分涉案人員可能會被排除在刑事犯罪之外的問題。

此外，合同詐騙罪單位犯罪的數額標準，一般會數倍高于自然人犯合同詐騙罪的數額標準（比如廣州地區單位犯合同詐騙罪的數額標準，按照自然人犯合同詐騙罪數額標準的5倍掌握），如果涉醫保詐騙案件認定為單位合同詐騙罪，其量刑會低于自然人構成合同詐騙罪，更會大幅度低于認定為詐騙罪的量刑。

司法實務中，不乏將涉醫保詐騙案件認定為合同詐騙罪，同時認定為單位犯罪的判例，例如：(2018年)贛07刑終838號刑事裁定書、(2011年)涪法刑初字第26號刑事判決書、2017年川0681刑初266號刑事判決書。但是近年來，最高人員法院針對涉醫保詐騙案件發布了多起典型案例，均是以詐騙罪進行定罪量刑。由此可見，在刑事辯護過程中，將此類案件按照合同詐騙罪、單位犯罪進行辯護，確是可以爭取的辯護方向，但是爭取空間被進一步壓縮了。

第三，截流藥品類型的涉醫保詐騙案件，如果是以詐騙罪定性，哪些涉案人員會被追究刑事責任？

司法實務的判例中，此類案件被追究刑事責任的人員主要分為以下幾類：一是醫院的投資人、實際控制人、實際獲利人；二是醫院的經營管理人員，比如院長；三是實際參與虛開藥品的開單醫生、參與藥品截流的執行護士等相關人員。

針對此類案件的辯護問題，首先我們認為，如果按照詐騙罪定性，對于部分以單位名義實施、體現單位集體意志、利益主要歸于單位的藥品截流行為，具有明顯的單位犯罪性質，即使詐騙罪沒有單位犯罪的規定，但是在對具體涉案人員進行刑事責任的劃分時，也應當按照單位犯罪的規則進行認定。

比如特定案件中，雖然醫院絕大部分的部門主任、醫生、護士都參與了部分環節的涉案行為，但是上述人員對于此類經營行為并不具有決策、決定權，其參與的涉案行為更多的體現為職務行為，藥品截流的收益也歸于醫院，最終被投資人、實際控制人分紅獲取，上述參與人員并未獲利。此時對于此類部門主任、醫生、護士，我們認為應當按照單位犯罪的處罰原則，不作為“直接負責的主管人員和其他直接責任人員”，不應當承擔詐騙罪的刑事責任。。

因此，對于涉醫保詐騙案件的涉案醫院，哪些人員屬于“直接負責的主管人員和其他直接責任人員”，哪些涉案人員屬于“受單位領導指派或奉命而參與實施了一定犯罪行為的人員”，將成為罪與非罪的關鍵。

其次，不能僅憑涉案人員的職務、頭銜高低區分刑事責任。

比如相關案件中，開具BID醫囑的是醫生，實際執行醫囑的是護士，藥品截流所獲取的收益絕大部分被醫院獲取，小部分由護士以提成的方式獲取。但是辦案機關在認定刑事責任時，并沒有追究醫生和護士的刑事責任，反而是將不參與開單和執行，但掛“某科主任”職務的部門主任，認定為相關責任人員。

這里值得肯定的是，辦案機關是以單位犯罪的處罰原則，來認定涉案人員的刑事責任，并沒有認定所有的“參與人員”均構成犯罪，僅僅是將“直接負責的主管人員和其他直接責任人員”認定構成詐騙罪。

但是這種認定的情形下，具體案件中會存在片面根據職務身份來確定刑事責任的情況。會出現的矛盾情況是，實際開具BID醫囑單的醫生、實際執行醫囑單并獲取截流藥品利益的護士，辦案機關按照單位犯罪的處罰原則不予追究刑事責任，但是對于雖掛部門主任身份，對醫院的經營不具有決策權，同時不參與開單和截流藥品的“部門主任”，卻以詐騙罪被定罪量刑，則明顯存在不當。

這是我們處理具體案件過程中，實際遇到的問題，也是我們刑事辯護過程中有待解決的問題。因此，涉醫保詐騙案件，即使以詐騙罪進行定性，同樣會存在單位犯罪認定的問題，當然主要體現在單位犯罪規則下，應當承擔刑事責任人員的認定問題。哪些涉案人員屬于應當承擔詐騙罪刑事責任的“直接負責的主管人員和其他直接責任人員”，哪些涉案人員屬于“一般參與人員”，是罪與非罪的關鍵。