政府工作報告提出，全面實施鄉村振興戰略、推進衛生健康體系建設是2021年重點工作。鄉村振興離不開醫療保障，本期，《生命時報》邀請代表委員，談談基層醫療亟需解決的問題。

01 提高基層醫生待遇

全國人大代表、中南大學湘雅醫學院黨委書記 黎志宏

基層，尤其是貧困地區，體弱多病的孤寡老人較多，需要健全的基層醫療體系。“一體多病”是老年病的一大特點，病情復雜，對全科醫療服務水平要求較高。但目前，基層醫療水平不容樂觀，需進一步改善資源配置，優化就醫格局。

提高待遇，留住基層醫生。由于基層醫生收入較低、發展平臺有限等，基層人才較少，限制著基層醫療的長遠發展。近年來，國家、地方致力于從多個方面解決這一問題，一是提升基層全科醫生的薪酬待遇，加快醫療衛生資源向農村、社區下沉；二是推廣轉崗培訓，將基層醫生送入有培訓資質的大型醫院或住院醫師規培基地，按照全科醫生或兒科、精神科等醫生的要求培養，以滿足基層需要。相信未來，基層醫療水平會有一定提升。

加強信息化建設，創新培養機制。創新立體幫扶機制有助提升基層醫療服務水平。比如通過信息化手段聯通上下級醫療機構，通過診療輔助應用系統進行輔助診療、用藥指導等。輔助診療系統可在基層醫生輸入患者主訴癥狀后，做出可能性診斷、建議檢查項目等，幫助基層醫生在實戰中提高醫療水平。但就現狀來看，還需加大力度推進醫療信息基礎設施建設，以促進城鄉醫療同質化。

加速醫共體建設落到實處。醫共體建設有助優化縣域醫療資源配置。通過縣級醫院帶動鄉鎮醫院、開展鄉鎮分院建設等措施，鄉鎮醫療基礎設施條件才能得以改善；上級醫院專家下沉指導、基層醫療人員進修學習或短期培訓，可切實提高醫療技術水平；推行“縣管鄉用”的用人方式，也有助改善基層醫療人員缺乏的現狀。

擴大養老保險覆蓋人群。今年的政府工作報告特別提出，基本養老保險參保率需提高至95%，推進長護險制度試點。如果老年人慢病能實現有效的日常管理，加重、轉變為亞急性或急性疾病的可能性就會變小。基于此，基層醫療保障慢病管理、常見病多發病處理，便可基本滿足大部分基層人口的醫療需求；遇到疑難雜癥，可通過醫共體轉診到上級醫療機構，為群眾提供協調優質的醫療服務。

02 縣級腫瘤診療應規范

全國人大代表、北京大學首鋼醫院院長 顧晉

國家癌癥中心發布的全國癌癥統計數據顯示，我國平均每天超過1萬人被確診為癌癥，平均每分鐘有7.5人被確診為癌癥。與歷史數據相比，癌癥負擔呈持續上升態勢，防控形勢嚴峻。

對于腫瘤的診療，北上廣等地區的大型醫院在診療水平、效果等方面，已經與國際接軌。但從整體來看，我國不同地區的經濟社會發展不平衡、醫療水平差異大，僅靠大型公立醫院的發展，無法在整體上改進腫瘤診療水平。

目前，我國縣級綜合醫院有6000多家，從財政上看，這些基層醫院服務于9億人，可以說是醫療服務體系中的主角。如果腫瘤患者在基層醫院得到的治療是完全規范的，我國腫瘤治療水平就會得到提升。但我國的縣域醫療，尤其腫瘤診療方面存在較多未被滿足的需求，目前農村地區的惡性腫瘤生存率相對低。此前的調查顯示，在縣級醫療機構中，醫生在腫瘤的治療規范化方面還有需要改進的地方，比如推進癌癥的早篩查、早診斷、早治療。

建議盡快在全國部分地區試點推行腫瘤診療規范化，加強相關專業人力資源的配備，推動腫瘤診療能力的均衡發展，整體提升各區域、各層次醫療機構的診療能力。在這方面，大型公立醫院有成熟的經驗。一方面，不少公立醫院都提供了早篩服務，包括北京大學首鋼醫院在內的一些醫院還成立了早篩門診；另一方面，小結節特色門診的設立，也為有需求的患者進行篩查提供了指導與便利。

針對一些基層或邊遠地區醫療資源有限的情況，可借助人工智能、5G等新技術，提高腫瘤的早期發現、早期診斷和規范化治療，提升醫療服務水平。例如，人工智能技術通過對大數據的不斷學習，可以對醫學影像等進行分析，為基層醫生的臨床診療提供借鑒，在一定程度上推進城鄉醫療服務同質化發展。

03 讓中醫藥走進田間地頭

全國政協委員、中國中醫科學院副院長 唐旭東

實施和深化健康鄉村建設工作，成為鄉村振興戰略的重點任務和基礎保障。就此提議：

專科醫師和全科醫師并舉。教育部可聯合衛健委、國家中醫藥管理局研究制定促進中醫專業、中西醫結合專業的鄉村醫師招收培養方案，并使之成為鄉村醫師培養的主體；由藥監局聯合衛健委、國家中醫藥管理局研究制定鄉村中醫藥適宜技術推廣應用的政策措施和管理辦法，組織專家編撰相關教材，發揮中醫藥在健康促進、疾病預防、慢病防治與康復等方面的重要作用，使中醫藥適宜技術“簡、便、驗、廉”的優勢落到實處。

擴增支持鄉村醫療衛生人員編制。目前，鄉村醫療衛生人員編制不足，特別是中醫專業和中西醫結合專業的，建議人社部、財政部與衛健委、國家中醫藥管理局制定“十四五” 鄉村醫療衛生人員編制的擴增方案與財政支持計劃，督促各級政府貫徹落實。

完善中西部地區鄉村醫療衛生人員培訓。中醫專業和中西醫結合專業缺口較大，僅有的“5+3”全科醫師規培計劃難以滿足鄉村醫療人員短缺現狀。建議人社部、教育部、衛健委、國家中醫藥管理局等部門根據鄉村實際情況，探索“5+3”“3+2”“2+1”等多層級鄉村醫師規培計劃，不宜一刀切叫停中專教育。

加大人才就業扶持。鄉村醫療衛生人員流失嚴重，建議財政、教育部門探討，對鄉村醫生實行“免費高等與中等職業技術教育”和“從哪里來就回到哪里去”的定向招收與分配政策，保持鄉村醫療隊伍入口人員的可靠性與安定性。建議財政部等部門研究制定有關完善和提高鄉村醫療衛生人員薪酬待遇、不同層級人員獲得相應層級的網絡學習和脫產短期培訓機會的管理制度，推廣“縣聘縣管鄉用”和“鄉聘鄉管村用”管理機制，加大編制統籌和激勵措施，根據實際情況制定村衛生站醫療衛生人員的執業準入與考核辦法。

加大對口支援。城市二級以上綜合醫院、中醫醫院的專科與全科醫師要大力支援，包括業務指導和人才培養，衛健委、財政部門應研究制定城市二級以上醫院支援鄉村的長效機制，使城市大醫院的中青年骨干“下鄉支援”，長期貫徹執行。

04 試點開展“免費醫療”

全國政協委員、北京中醫藥大學教授 張其成

目前，因病返貧的潛在危機依然存在，醫患矛盾沒有得到根本解決。“全民免費醫療”是根除這些問題的“上上策”。“全民免費醫療”并不意味著完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是一種保障水平更高的全民醫療保險制度，一般來說，個人支付比重不超過20%。近年來，陜西神木市和湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地實行“全民免費醫療”，積累了不少成功經驗。

免費醫療的內涵取決于政策理念、國際經驗和財政能力。對比各國醫保制度不難發現，免費醫療不但不會造成浪費，反而會節省醫療支出。因為實行免費醫療的國家和地區有一套科學的醫療保健制度來杜絕“小病大醫”。為此建議如下：

1.全民免費醫療是依托現有醫療保障制度，統籌使用當前的醫保基金和財政資金，達到更高的保障，即“基本醫療保險先支付+財政兜底”模式，共同分擔醫療費用，避免將財務壓力轉移到醫院和患者任何一方。依照2019年的基數初步測算，現有財政壓力還是較大的。因此，選擇有條件的地方或重大疾病患者等人群開展試點是符合現實的。只要用好醫保和財政的錢，是可以很少增加甚至不增加投入的。

2.優先在基層醫療衛生機構和中醫類醫療機構開展免費醫療試點。基層醫療衛生機構是醫療服務體系的基礎，是分級診療的關鍵。在基層醫療衛生機構實行免費醫療，可以極大地引導患者在基層就診，更好地推進家庭醫生制度的建立，真正做到基層首診，快速促進分級診療制度的實施。在全國中醫類醫院開展免費醫療試點，一來可以從整體上降低醫療費用，二來可以更好地發揮中醫藥治未病的優勢和特色。

3.免費醫療可能出現的問題包括濫用公共醫療資源的過度醫療、醫療費用過快增長等，這就需要一系列制度的聯動配套，以防止各種風險和弊端。目前已出臺了基本藥物制度、藥品零差率措施、醫耗聯動等，綜合醫改不斷推進，醫聯體建設持續進行，分級診療制度和社區首診制度正在推進，按病種付費、總額預付等支付方式也在不斷改革。這些都會極大地降低醫療成本，節約醫療費用和醫保基金。同時，還要確保免費醫療機構醫護人員的待遇不降低，探索相關的激勵機制。（來源：生命時報，記者：王冰潔 高 陽）