《傷寒雜病論》有豐富的外治法內(nèi)容，近10余年來，筆者對其進行了梳理，并經(jīng)臨證應(yīng)用而療效頗佳，現(xiàn)將應(yīng)用體會淺述如下。

01.外治法簡析?

《傷寒雜病論》記載了眾多的外 治 療 法，諸如針灸按摩、孔竅給藥、體表用藥及一些特殊的外 治 療 法等，今擇其要者簡述如下。

針灸、導(dǎo)引、吐納、膏摩

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”這是醫(yī)圣張仲景提出的“治未病”方法。意即四肢剛剛感到沉重不適，就及時采取自我按摩，或吐濁納新的呼吸運動，或針或灸，或用藥膏熨摩體表等外 治 法，使人體氣血流動，九竅暢通，則可預(yù)防疾病的發(fā)生。此“未病先防”也。

孔竅給藥

如搐鼻、吹鼻、塞鼻、灌耳、舌下含藥、暖臍、坐藥、潤導(dǎo)、灌腸等。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第19條記載：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩……病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中愈。”這是張仲景搐鼻或塞鼻的孔竅給藥法。蓋鼻為肺竅，肺氣受濕則鼻塞，故納藥鼻中，以宣泄上焦寒濕，使肺氣通利，邪散而病愈。原文未指明納何藥，后世醫(yī)家多主張用瓜蒂散（瓜蒂一味研末）搐鼻，或以綿裹塞鼻中。又《金匱要略·雜療方第二十三》記載：“救卒死而目閉方，搗薤汁灌耳中，吹皂莢末鼻中，立效”“治尸厥方，桂屑著舌下”。這是灌耳、吹鼻和舌下含藥的例子。還有《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第14條言：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。”第19條：“蛇床子散方，溫陰中坐藥。”均是將藥物納入前陰的坐藥。如《傷寒論》陽明病篇第233：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻下之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。”此即蜂蜜作挺塞肛，土瓜根或豬膽汁灌腸，以治大便秘結(jié)的外 治 法。又如《金匱要略·雜療方第二十三》中的薤搗汁灌鼻中救治卒死，相當(dāng)于現(xiàn)在的“鼻飼法”。還有豬脂苦酒灌喉中等都為孔竅給藥。

體表給藥

如熏洗、浸足、撲粉、頭風(fēng)摩頂?shù)取！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第6條：“百合病，一月不解，變成渴者，百合洗方主之。百合洗方，上以百合一升，以水一斗，漬之一宿，以洗身。洗已，食煮餅，勿以鹽豉也。”百合病遷延失治，陰虛內(nèi)熱傷津，故口渴。蓋肺與皮毛相應(yīng)，其氣相通，洗其外而通其內(nèi)，取百合清潤心肺之功，收滋陰清熱，潤肺止渴之效。煮餅即面條，取小麥甘寒，養(yǎng)心益腎，除煩止渴之作用，以達養(yǎng)胃生津之目的。這是張仲景把外 治 法 與食療相結(jié)合的典范。又上篇第11條“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之”“苦參湯方，苦參一升，以水一斗，煎取七升，熏洗，日三。”狐惑病濕熱下注前陰，前陰糜爛，熱毒循經(jīng)上沖則咽干。苦參清熱燥濕，解毒殺蟲， 治 療 諸多濕熱蘊結(jié)于肌膚之瘙癢性皮膚病，療 效甚佳。現(xiàn)代藥理研究認為，苦參抑真菌、抗滴蟲，故 治 療 真菌性陰道炎或滴蟲性陰道炎，均療效可靠。緊接上篇第12條：“蝕于肛者，雄黃熏之。”雄黃燥濕解毒殺蟲，燒煙熏之可止痛癢，故 治 療 濕熱邪毒下注肛門之潰瘍。臨床上需要注意的是，雄黃有毒，宜掌握劑量，中病即止。狐惑病蝕于前陰用苦參湯熏洗；蝕于肛門，用雄黃煙熏。若配合內(nèi)服甘草瀉心湯，內(nèi)外合治，療 效更佳。

《金匱要略·雜療方第二十三》第6條指出：“救卒死而壯熱者方，礬石半斤，以水一斗半，煮消，以漬腳，令沒踝。”此乃卒死而壯熱的急救方法，卒死之因為血氣并走于上，其用酸澀之礬石溫湯沒踝浸足，收斂逆氣，引熱下行也。又《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》亦有礬石煎湯浸足治腳氣沖心的記載。《傷寒論》第38條，服用大青龍湯后，汗出多者，溫粉粉之。廣州中醫(yī)大學(xué)熊曼琪教授用炒溫米粉止汗。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第三條記有：“頭風(fēng)摩散方，大附子一枚（炮）， 鹽等分，右二味為散，沐了，以方寸匕，已摩疢上，令藥力行。”方中附子辛熱，散經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒，鹽味咸而微辛，去皮膚之風(fēng)毒。兩藥合用，散風(fēng)寒而止疼痛，這是頭風(fēng)病的外 治 療 法。如《金匱要略·雜療方第二十三》中的救自縊死，實乃人工呼吸的急救技術(shù)等，都是《傷寒雜病論》外 治 法 的內(nèi)容。

02.臨證應(yīng)用?

筆者通過文獻學(xué)習(xí)，對《傷寒雜病論》的外 治 法進行了初步探討和臨證應(yīng)用，下面從兩個方面簡述之。

原著外治法的應(yīng)用

根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治法則，筆者擴大了原著外 治 法的應(yīng)用范圍。臨證時只要病 機相同，均可拓寬思路，而用于不同的疾病。

• 苦參湯外洗或濕敷治療急性濕疹

急性濕疹皮損色紅、滲液、糜爛、瘙癢，為濕熱蘊結(jié)肌膚，與狐惑病濕熱下注的病機相同，故用苦參湯洗方稍事加味外洗或濕敷，取清熱燥濕，解毒止癢之效，以 治 療 急性濕疹。

方藥組成及用法：苦參120克，地膚子60克，白鮮皮各60克，水煎取汁2000~4000毫升外洗或濕敷，日2~3次，藥液可加熱重復(fù)使用。1劑藥可用2~3天。

方義分析：急性濕疹屬中醫(yī)學(xué)浸淫瘡范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《外科大成》云：“浸淫瘡者，轉(zhuǎn)廣有汁，多起于心。”急性濕疹責(zé)之于心火、脾濕。方中苦參大苦大寒，清熱燥濕，殺蟲止癢，專治心經(jīng)之火，清心火，燥脾濕，止瘙癢，量大力專。地膚子辛苦寒，清熱利濕，祛風(fēng)止癢，治濕疹濕瘡，風(fēng)疹瘙癢。白鮮皮苦寒，具有清熱燥濕，瀉火解毒，祛風(fēng)止癢之功效，為治濕熱瘡毒、風(fēng)疹濕疹、疥癬瘙癢之要藥。三藥合用，清熱燥濕，祛風(fēng)止癢，強強聯(lián)合，其功大矣。又外洗藥可以直達病所，發(fā)揮藥療、水療和熱療的綜合作用，能迅速控制急性濕疹滲水瘙癢等癥狀，取效較捷。

病例：李某，男，50歲，河南省駐馬店市人，2017年7月8日初診。述其雙下肢紅斑丘疹瘙癢月余，經(jīng)用西藥（具體用藥不詳）內(nèi)服外涂，時輕時重，終未能愈。刻診：雙下肢散在綠豆至黃豆大紅丘疹，瘙癢，以小腿為甚，內(nèi)足踝上方各有一約3厘米×2厘米的皮損糜爛、流黏黃水，伴心煩口渴，大便稍干，日1次，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。診為濕疹（濕熱蘊膚證），證屬濕熱下注，蘊結(jié)肌膚。方用前苦參湯加味方外洗（糜爛處濕敷），3劑，2日1劑。囑忌食辛辣刺激食物，不熬夜。

7月14日復(fù)診，紅斑丘疹大部分消退，瘙癢基本消失，足踝糜爛處已無滲液，守上方。至7月20日，共用藥6劑，皮損全消，糜爛處愈合而告愈。1年后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：患者為濕熱蘊結(jié)肌膚所致之急性濕疹，與狐惑病濕熱下注的病機相同。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”法則，運用治濕熱下注前陰潰瘍的苦參湯，稍事加味，外洗而獲效。

• 百合洗方合苦參湯外洗 治 療 慢性濕疹

慢性濕疹皮損肥厚，粗糙，瘙癢劇烈，為血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)所致，與百合病津傷口渴的病機契合，故借用 治 療 百合病的百合洗方，以治 慢性濕疹。然慢性濕疹雖津液陰血耗傷，而濕邪仍然逗留，故合用清熱燥濕的苦參湯方。兩方合用，既清熱燥濕止癢，又滋陰生津潤膚。因皮損肥厚，臨證可加用既活血又止癢的丹參、凌霄花，以助皮損消散。方用百合120克、苦參100克、丹參60克、凌霄花30克。洗用方法同前。

• 黃連粉 治 療 瘡癤、膿皰瘡、丹毒、足濕氣

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第8條：“浸淫瘡，黃連粉主之。”浸淫瘡以皮膚瘙癢，抓破流水，蔓延成片為特征。《諸病源侯論·浸淫瘡候》指出：“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱……先癢后痛而生瘡，汁出浸漬肌膚，浸淫漸闊，乃遍體。”此乃“諸痛癢瘡，皆屬于心”也。上述瘡癤等皆由心火、濕熱而成，與浸淫瘡病機相符。故可用 治 療 浸淫瘡的黃連粉治療。黃連粉原文未見方，根據(jù)桂林古本《傷寒雜病論·辨瘀血吐衄下血瘡癰病脈證并治第十五》補入：黃連10克，甘草10克，共為細末，頓服3克，其余粉末撒其瘡上。蓋黃連苦寒入心，清泄心經(jīng)火熱，燥濕解毒；甘草清熱解毒，二者合用，其力更宏。然黃連味極苦，故臨證只作外用，根據(jù)皮損大小，取藥粉適量，涼開水或香油調(diào)糊涂之，日2~3次。一般用藥3~5天，滲水減少而漸愈。若滲水多者，亦可濕敷。

• 臨床也可將黃連制為溶液、面膜、軟膏等外用

如10%黃連液搽患處 治 療 丹毒、膿皰瘡、足濕氣。黃連粉倒膜治粉刺。10%黃連膏 治 嬰幼兒濕疹、痱毒等。其應(yīng)用之廣，正如《本草正義》所云：“苦先入心，清滌血熱，故血家諸病……及癰瘍斑疹丹毒，并皆仰給于此。”

原著內(nèi)服湯劑變?yōu)橥庥?/strong>

“外治之宗”吳師機在《理瀹駢文》中指出：“變湯劑外用，實開后人無限法門。”臨證時凡遇不愿服藥之人，或服藥困難之病，可把內(nèi)服湯劑變?yōu)橥庥茫嗍馔就瑲w而取效。

• 麻黃細辛附子湯外洗 治 療 寒痹

寒痹為肝腎虧虛，又外受寒邪而發(fā)病。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹。”這與麻黃細辛附子湯的素體陽虛，外受寒邪，表虛寒夾內(nèi)寒飲的病機契合。故略施加味，又變內(nèi)服為外洗以治寒痹，收效亦佳。

藥物組成及用法：麻黃60克，細辛60克，附子30克，川烏30克，生姜90克，當(dāng)歸60克，上藥加水4000毫升，煎取藥液2000毫升，第2煎加溫水2000毫升，煎取藥液1000毫升，兩次藥液合并，加白酒300毫升，外洗，日2次，2日1劑。洗后避風(fēng)，勿食寒涼食物。

方義分析：麻黃開腠理、祛寒邪、止疼痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“破癥堅積聚。”河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院毛進軍主任在《經(jīng)方心得》中指出：“麻黃憑借其破癥堅積聚之力，以通經(jīng)脈，除寒飲。”北京中醫(yī)藥大學(xué)高學(xué)敏教授在《中藥學(xué)》中明言：“治風(fēng)濕痹證，腰腹冷痛。”細辛辛溫香竄，其性最烈，外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲，為通痹散結(jié)，溫陽止痛之要藥。附子辛散溫通，行十二經(jīng)，溫經(jīng)散寒止痛力強，善治寒痹痛劇者。川烏辛熱有大毒，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，為治風(fēng)寒濕痹寒勝痛著者第一藥。上面四味集開腠理、祛寒邪、通經(jīng)脈、止痹痛、溫陽氣、搜陰邪藥于一爐，緊扣陽虛寒凝之病機，故治寒痹，如湯沃雪，其效立彰。大量生姜，既祛風(fēng)散寒，除濕療痹，又解附子、川烏之毒。當(dāng)歸辛甘溫，辛能活血，甘能補血，溫以散寒，使血盈暢流，筋脈得養(yǎng)，寒邪得除，寒痹得蠲。諸藥合用，據(jù)機組方，配伍巧妙，而達到扶正祛邪，標本兼顧，減毒增效之目的，故臨證多有佳效。

• 小青龍湯洗足 治 療 小兒咳嗽

小青龍湯在《傷寒論》中出現(xiàn)兩次，即第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”和第41條：“傷寒，心下有水氣……小青龍湯主之”。在《金匱要略》中出現(xiàn)3次，即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第22條：“病溢飲者……小青龍湯亦主之。”本篇第34條：“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之。”“婦人雜病脈證并治第二十二”第7條：“婦人吐涎沫……小青龍湯主之。”上述5條病雖不同，而病機相同，都使用了小青龍湯，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)異病同治法則。

小青龍湯的核心病機是外有傷寒表證未解，肺氣失宣，內(nèi)有虛寒水飲不化，水飲射肺，內(nèi)外相合而咳喘。現(xiàn)今夏有空調(diào)，冬有暖氣，室內(nèi)外溫差極大，又肺為嬌臟，小兒調(diào)攝不周，則易受涼感冒，一旦生病，家長恐懼萬分，欲求速效，故常輸液 治 療 。輸液后發(fā)熱消退，但傷人陽氣，易造成里寒水飲，導(dǎo)致遷延不愈之咳嗽。這與外寒內(nèi)飲的小青龍湯方證病機契合，故可用其 治 療 小兒感冒后咳嗽。然小兒服藥困難，筆者采用小青龍湯浴足，再配以吳茱萸貼涌泉穴， 治 療 小兒咳嗽，療效顯著。

藥物組成及用法：炙麻黃30克，桂枝30克，干姜30克，白芍30克，炙甘草30克，細辛15克，陳皮40克，烏梅40克（因為半夏、五味子價格昂貴，故用陳皮烏梅代之），上藥水煎2次，取汁1500毫升或者2000毫升（也可用中藥配方顆粒開水沖泡）浴足，日1~2次，每劑藥用2天。晚上浴后，用吳茱萸粉6克，陳醋調(diào)膏，貼于涌泉穴，次晨去藥。本法適用于3~6歲兒童，可隨年齡增減而適當(dāng)調(diào)整劑量。

方藥簡析：針對外寒內(nèi)飲之病機，立解表散寒、溫化水飲之法。方中麻黃、桂枝、干姜、細辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其均有“止咳逆上氣”的功效。因外感癥狀已愈，故用炙麻黃增強止咳平喘之功。四藥合用，溫化水飲，散寒止咳。陳皮苦能燥濕，溫可暖脾行氣，以溫化水濕，使?jié)袢ヌ迪倚列锌嘈梗苄沃箍龋蕿橹翁道砜戎帯趺窋糠螝猓箍人裕糜诜翁摼每取０咨謹筷幒蜖I，緩解痙攣，利水去飲。炙甘草益氣和中，緩峻和藥，與白芍配伍，可緩解氣道痙攣，以 治 咳喘。諸藥合用，可使寒邪散，水飲化而咳喘止。正如毛進軍在《經(jīng)方心得》中指出：“小青龍湯是 治 療 寒飲咳喘的高效方”“配伍特點是升降并用，發(fā)中有收，散中有斂，開中有合，剛?cè)嵯酀浞煮w現(xiàn)了一個表里同治，外散風(fēng)寒，內(nèi)蠲水飲的格局。”足資后學(xué)借鑒。

病例：張某，男，6歲，河南省駐馬店市人，2017年11月30日初診。家人述其反復(fù)咳嗽3月余。3月前因受涼感冒發(fā)熱39℃。口服藥物未退熱，隨即輸液（藥物不詳）1周，熱退，但遺留咳嗽。服用西藥、中成藥等乏效。患兒平素易感冒，稍受風(fēng)寒即發(fā)熱、扁桃體腫大疼痛等。每次感冒往往經(jīng)半月以上多法 治 療 才能痊愈。刻診癥見：患兒面黃體瘦，咳嗽以晨起和夜間較重，咳嗽重時吐少許白色泡沫痰。舌質(zhì)淡，苔薄白滑潤，脈沉細。診為咳嗽（寒邪束表，痰飲上逆）。

處方：炙麻黃30克，桂枝30克，干姜30克，白芍30克，炙甘草30克，細辛15克，陳皮40克，烏梅40克，當(dāng)歸30克。3劑，如法浴足，日2次。晚上浴后，吳茱萸粉貼涌泉，次晨去藥。

12月6日復(fù)診，用藥1周后咳嗽減輕，自覺較前有勁，而飲食增加。守法繼用。12月13日三診，藥后咳嗽基本痊愈。僅早晨起來偶咳。守上方去細辛、陳皮、炙麻黃、烏梅，加黃芪、白術(shù)、補骨脂、熟地黃以益氣健脾、補腎填精。每劑藥洗3天，每周1劑，以鞏固療效，增強體質(zhì)。1年后隨訪，咳嗽再未發(fā)作。

按：患者系受涼后感冒，屬于風(fēng)寒感冒，若服中藥解表發(fā)汗，會很快痊愈。輸液雖然熱退感冒痊愈，而留有水飲，上逆犯肺，致發(fā)生咳嗽。加上患兒素體虛寒，故咳嗽纏綿難愈。其病機為寒邪束表，內(nèi)停水飲，與小青龍湯方證病機契合。雖無外感表證，仍可用小青龍湯。《經(jīng)方心得》云：“小青龍湯重點是 治 療 寒飲咳喘……不論有無表證，都可以據(jù)證加減應(yīng)用。”因外感表證已除，故炙麻黃偏重于止咳平喘，又因夜間咳甚，故用當(dāng)歸養(yǎng)血止咳。《神農(nóng)本草經(jīng)》說當(dāng)歸“主咳逆上氣”。筆者臨床對夜間咳重者均加當(dāng)歸，而效佳。又小兒服藥困難，加大劑量浴足，足踝以下有60多個穴位，取藥療、水療、腧穴的綜合作用，收到與內(nèi)服藥異曲同工之妙。又吳茱萸貼涌泉，可降上逆之肺氣，有助于止咳平喘，如此外 治 法 聯(lián)用，則療 效倍增。

中醫(yī)外 治 法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，歷史悠久，淵源流長。根據(jù)文獻記載，外治早于內(nèi)治，《周禮》《山海經(jīng)》《五十二病方》中都有外治法的記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”“桂心漬酒以熨寒痹”，為外治法的形成奠定了理論基礎(chǔ)。《傷寒雜病論》豐富和發(fā)展了外治法的內(nèi)容，所列舉諸法有證有法，方藥齊備，吳師機將其譽為“外治之祖”。現(xiàn)代社會，人類要求安全有效的養(yǎng)生保健、防病治病方法，故外治法受到醫(yī)患雙方歡迎。有鑒于此，在對《傷寒雜病論》內(nèi)服方法研究的同時，應(yīng)大力開展對其外治法的挖掘、整理和應(yīng)用，更好地服務(wù)于臨床。（來源：中國中醫(yī)藥報， 作者：河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬駐馬店市中醫(yī)院 劉天驥）